周承志:6个关键词 让晚期重症肺癌病人活的更长 更好

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  作者:MED24

  肺癌病人到了晚期,部分患者症状严重,身体虚弱,看似无法治疗。但他们并非完全没有机会。广州医科大学附属第一医院呼吸五区主任周承志教授在演讲中分享了他们首创的“晚期重症肺癌”概念及应对策略。在抗肿瘤药物层出不穷的今天,医生经过及时的、艺术性的、抢救性的治疗,能让曾经只有3-5个月生存期的重症患者再拥有数年的生命。

  / 何为晚期重症肺癌? /

  晚期重症肺癌不是指终末期肺癌,而是指因疾病本身各种相关原因,或者应用抗肿瘤药物所导致的患者PS 评分阶段性的处于2到4 分,但是存在极大可能性能够从现有的系统性抗肿瘤治疗手段中获益的的IIIB、IIIC及IV期肺癌患者。

  案例1

  病人A从澳门赶去广州看病,病史显示他患有慢性阻塞性肺气肿(COPD),曾在澳门当地某大型医院就诊,COPD加重,并有罹患肺癌的可能性,身体状况极差。该医院表示治疗方式有限,无法行后续治疗。

  广州医科大学附属第一医院检查发现,病人除了患有COPD、肺癌,还合并糖尿病、慢性肾功能不全,并且还存在大量心胸积液,PS评分3-4分。病人没有靶向治疗的靶点,而常见化疗都会有较大毒副作用。面对一个如此脆弱的病人,医生该怎么办?

  周承志决定,先给病人采用效果较好但副作用小的方案,改善患者的体能。因此他给病人在抗COPD治疗以及无创支持下,选择了一个抗血管生成药物和毒副反应比较小的化疗药培美曲塞。

  一个疗程之后,病人肺病灶明显好转,PS评分也由3分降到了1分。此时再给病人追加另一个化疗药卡铂 ,经过4个疗程的治疗,病人肺部肿瘤消退的所剩无几。虽然后来肿瘤复发,但他的总生存期达到3年零9个月,远远超出了当初的预期。

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  周承志总结:PS评分差的病人病是不是不能化疗?关键是看我们选什么方案。医生选对治疗方案,能让病人的体能得到改善,生命大幅延长!

  2014年,周承志团队首次在国际上提出了晚期重症肺癌的概念,并于2017年总结相关经验发表在《中华肿瘤杂志》。最近他又重新完善了晚期重症肺癌这个概念,并于今年5月发表在《中国实用内科杂志》上。

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  案例2

  患者B是 60多岁的女性肺鳞癌病人,无靶点,但PD-1表达水平较高,综合考虑选用免疫药物Keytruda进行治疗。一开始肿瘤体积明显缩小,但之后却因为免疫治疗的致命副作用——免疫性肺炎住进了ICU。肺功能受到严重损害,PS评分快速恶化至3-4分。这种情况下,周承志尝试使用了抗血管生成药物进行治疗,发现这种药物也有抗肺纤维化作用,最后不仅患者的肿瘤缩小了,连间质性肺炎也得到了改善。此后病人又活了将近一年的时间。

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  治疗前

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  免疫治疗后

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  出现免疫性肺炎

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  口服化疗药联用抗血管药物后

  这个病例说明,即使是在应用肿瘤治疗之后出现严重的不良反应,如果还有可用的肿瘤药物,医生要帮病人争取机会!

  /晚期重症肺癌三大原因/

  肺癌合并急性并发症:如大气道堵塞导致的呼吸困难;脑转移危象引起的剧烈头痛、头胀、头晕、呕吐甚至昏迷;大量胸腔积液、心包积液等所造成的严重呼吸困难、心律失常、心力衰竭等。这种急性重症状态常使患者PS 评分处于2到4分。

  肺癌合并慢性疾病:如慢阻肺、结缔组织疾病、高血压、糖尿病等,由于慢性基础疾病的不同诊疗状态会导致肺癌患者PS 评分阶段性的时好时坏,处于波动状态。

  应用抗肿瘤药物后所导致的严重不良反应:使患者PS评分急速转差,如化疗所导致的骨髓抑制合并严重感染,酪氨酸激酶抑制剂(TKIs) 所致的间质性肺病,免疫治疗所致的重要器官免疫损伤等。

  /晚期重症肺癌应对策略/

重要策略和六点治疗理念。一个基本原则:尽可能实现微创化动态监测靶点及疗效。

  目前晚期肺癌药物主要分为化疗、抗血管生成治疗、靶向治疗和免疫治疗四大类。

  其中,靶向治疗是靶点最明确的,医生应结合组织和液体活检,动态掌握患者的靶点改变情况。化疗目前基本没有可预测疗效的检测靶点,抗血管生成治疗也没有明确靶点。理论上,除了存在大出血高危因素的病人,其他肿瘤患者都可以应用。

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策略,阶段性地应用呼吸重症支持技术非常重要。包括心、肺等各种器官支持技术、支气管镜局部诊疗技术、抗感染治疗、抗血栓治疗、营养支持治疗等。

  重症患者可以先采用高效低毒的药物,在PS 评分改善后仍然可以调整方案,并根据患者PS 评分阶段性地应用不同治疗方案,尽可能将每一个有用的药物都用到,并且使每一个药物的作用发挥尽致,以期在保障安全的前提下尽量延长患者的生存期。

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  六点治疗理念:在“联合”、“交替”、“全局观”的基础上,重点把握“PS 评分”和“升降级”策略,必须特别强调“癌肺同治”。联合、交替:对于采用不同的治疗方式,有的联合使用可以增效,有的则效果不好甚至因毒性叠加而更差,例如免疫治疗和靶向治疗是最具有争议的联合治疗。这种情况下则不建议联合用药,而是交替使用。

  PS评分:不是恒定不变的,它具有可逆性和波动性。医生如果控制住病人的呼吸病情,就会明显改善其PS评分。例如某病人患有晚期肿瘤,气道受到阻塞,此时,医生可以先通过热、冷、套扎等一系列措施打通气道,使患者的PS评分明显改善了,再应用抗肿瘤治疗。

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  升降级:是指在现有指南推荐药物的基础上,根据其疗效高低、毒性大小而采取升级或者降级的策略用于不同PS 评分的患者。即当患者PS 评分为2到4 分时先选择高效低毒的药物组合将患者抢救过来,待PS 评分改善后仍然可以应用毒性较大但有效的药物,从而实现尽可能将每一个对患者有用的药都用到的基本策略。癌肺同治:如果病人既患有COPD等肺病又有肺癌,医生常常仅关注肺癌而忽略COPD。周承志强调,医生既要治癌,也要关注肺的情况。以PS评分为基础,灵活选用不同毒性、效果的药物。

  全局观:是指目前晚期肺癌药物层出不穷的今天,药物系统治疗的疗效越来越好,在全身情况得到充分的控制下,某些局部病灶长期稳定的存在而采取局部治疗手段,如手术、放疗或介入治疗等,可以达到延长无进展生存(PFS) 时间、甚至总生存(OS) 率的效果。特别是目前放疗和免疫治疗的结合可以达到很好的协同效果。

  周承志说,医生的使命就是拯救患者,让患者活得更好,活得更长。不忘初心,砥砺前行,牢记使命,方得始终!

  参考文献:

  谢展鸿,周承志等. L10校审:郭颖

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